一、骨关节炎的病理学改变

1. 定义：骨关节炎是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。

2. 流行病学：骨关节炎主要见于老年人。骨关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。Badley报道60岁以上的人，80%以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨关节炎X线征象，其中20%有疼痛和活动受限。目前，骨关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。

3. 诱发因素：


关节过度活动/先天/后天畸形：关节受力不当，引起软骨变形

代谢/内分泌障碍


性别：女性的发病率为男性的8倍

4. 病理及生化改变：

骨关节炎的病变中心是软骨损伤。疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。

骨关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨关节炎反应。

） 缓解关节的疼痛症状
） 减少并发症
） 改善关节功能

2. 药理学：
） 对乙酰氨基酚（Acetaminophen）：又名扑热息痛（Paracetamol），镇痛作用部位主要在外周。对乙酰氨基酚抑制PG合成酶，减少PG的生物合成，提高痛阈达到止痛目的。
） NSAIDs：代表药物有布洛芬类（ibuprofen）、双氯酚酸钠类（diclofenac，双氯灭痛、双氯高灭酸)、阿西美辛（acemetacin）、舒林酸（sulindac）、洛索洛芬（loxoprofen）、依托度酸（etodolac）、酮洛芬（ketoprofen）以及消炎痛（indomethacin，吲哚美辛）等等。
） 透明质酸钠（Hyaluronic acid）：关节腔内注射透明质，可使滑液质量正常化，诱导内源性透明质酸的产生，并激活关节软骨的组织修复过程，改善关节功能。
4） 氨基葡萄糖（Glucosamine）：氨基葡萄糖是一种氨基单糖。机体利用它来合成聚氨基葡萄糖和蛋白多糖。硫酸氨基葡萄糖选择性阻断骨关节炎的病理过程。

5.环氧化酶－2特异性抑制剂：

NSAIDs通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX）的作用来抑制PG的生成，从而产生药理作用。研究表明，COX有两种异构体COX-1和COX-2[4]。COX-1表达可调控生理性PG合成，生理性PG有助于维持机体正常的生理功能，并对胃粘膜有细胞保护作用（cytoprotective action）；COX-2为诱导性表达，通常的表达维持在相对较低的水平，但其会受局部炎症刺激（肿瘤坏死因子-α和白介素-1）而表达增高，触发炎性PG和细胞因子的产生。目前认为，NSAIDs通过抑制COX-2的表达起抗炎作用，而抑制COX-1的表达则会产生胃肠道和肾脏等毒性副作用。因此，理想的NSAIDs应具有高选择性抑制COX-2作用。

经典的NSAIDs同时抑制COX-1和COX-2，另一些NSAIDs（依托度酸 、奈丁美酮和美洛昔康）对COX-2有一定的选择性抑制。罗非昔布 （rofecoxib）和塞来昔布（celecoxib）为COX-2特异性抑制剂（COX-2 specific inhibitor）。这类药物的耐受性较目前的NSAIDs普遍要好。临床实验证明其致溃疡性低于其它的NSAIDs，与安慰剂相当 。

6.NSAIDs并发症和用药原则：

应用NSAIDs时，不仅要了解各种药物的不良反应，而且要认识到年龄本身也是不良反应发生的一个重要因素。老年患者更易发生消化不良、胃十二指肠溃疡和出血、肾功能障碍、高血压以及水钠潴留。NSAIDs会抑制血小板功能并与某些药物发生相互作用，这些药物包括抗凝剂、口服降糖药、抗惊厥药、抗高血压药、利尿药和皮质类固醇。

在使用时应选用毒性最小的NSAIDs，用最低的有效剂量和尽可能短的持续时间。对有消化性溃疡病史或同时应用皮质类固醇的患者要考虑预防性应用抗溃疡药。对于有肾功能不全的患者，尤其是老年肾功能不全患者，会引发水钠潴留，甚至急性肾衰。因此尽量不用NSAIDs。在应用NSAIDs治疗老年患者时，应在治疗的第一周内复查患者，以评估其胃、心脏和肾功能。

对于患有疼痛和轻度骨关节炎的患者，局部应用NSAIDs可以替代口服用药，全身的不良反应较轻。

三、骨关节炎治疗

在临床上，髋关节骨关节炎的患者，常有腹股沟和大腿前外侧疼痛、晨僵和凝胶现象（gel phenomenon）；体检中，常有患髋活动受限和/或活动时疼痛。膝关节骨关节炎患者典型症状是负重时关节内或关节周围疼痛而休息时疼痛减轻、晨僵、凝胶现象；体检中，常有压痛、骨性增大、活动时捻搓感以及关节活动受限等。

骨关节炎患者的治疗目的，是控制疼痛和其他症状、减少功能障碍、指导患者及其家人了解该疾病和治疗情况。在治疗骨关节炎以前，医生必须确定患者的疼痛是由骨关节炎所致。美国风湿病学会关于髋、膝关节骨关节炎的分类标准有助于髋关节及膝骨关节炎患者的诊断（表1，2）

1） 非药物疗法

有氧条件锻炼（尤其是水中有氧锻炼）对骨关节炎患者很有效，应该推荐给每一位骨关节炎患者。

2） 药物治疗

骨关节炎患者药物治疗的首要目的是缓解疼痛。传统上用NSAIDs(点击)来治疗骨关节炎患者的疼痛，但是近来考虑到NSAIDs对关节软骨代谢可能有有害影响、滑膜炎在骨关节炎进程中起的作用以及老年患者长期使用NSAIDs有很高的毒性风险等，传统的NSAIDs治疗骨关节炎的主导地位有所动摇。对乙酰氨基酚在骨关节炎止痛方面与NSAIDs具有相同疗效，而且对乙酰氨基酚在推荐剂量下服用，无明显胃肠反应，故美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚为骨关节炎关节止痛的首选药物。鸦片类止痛药，应该避免长期使用。

如果口服止痛药疗效不佳，或患者不愿意接受系统治疗（全身治疗），可以考虑单独或合并用局部的止痛剂（甲基水杨酸或辣椒素 capsaicin乳剂）以及外用NSAIDs。辣椒素乳剂要每天四次使用，用药局部常有烧灼感，但很少因此而停药。

目前有许多NSAIDs，尽管患者对各种药物反应有所不同，但它们的作用基本相同。不要同时使用两种或两种以上的NSAIDs，因为药物副作用明显增加而疗效并不相应增加。

膝关节骨关节炎患者有关节疼痛、肿胀和积液或局部炎症迹象时，可以考虑关节腔内注射皮质激素（泼尼松龙40mg或得保松 1ml）。关节抽液/注射必须严格采用无菌技术，关节抽出液要做细胞计数和革兰氏染色，如果怀疑关节有感染应该做细菌培养。考虑到负重关节内反复注射皮质激素有可能增加关节软骨的损害，因此一年内膝关节腔内皮质激素注射不应超过3~4次。大多数一年内要求注射超过3~4次的患者，很可能需要行关节灌洗或切开手术。

透明质酸钠是滑液的正常成分。除了具有关节润滑作用外，其对关节软骨有营养作用。目前透明质酸钠已用于治疗骨关节炎患者。关节内注射透明质酸钠的指征是患者有膝关节疼痛并有放射学证实的骨关节炎。有研究证实骨关节炎患者每周注射一次透明质酸钠后，疼痛症状有所减轻。但是，还缺乏有关透明质酸钠治疗的长期随访结果。在推广透明质酸钠治疗骨关节炎以前，尚需进行更广泛深入的临床研究。

如果上述非药物和药物对膝关节骨关节炎患者疗效不理想，或患者有手术治疗禁忌症时，则可采用膝关节生理盐水闭合潮式冲洗法，该方法模仿关节镜下灌洗方法，可在局麻下进行。将生理盐水注入膝关节扩张关节囊后再抽出，重复多次注入和抽出生理盐水，直至使用的生理盐水总量达到2升。理论上讲，潮式冲洗可以松解膝关节粘连、冲走关节内磨损碎屑和致炎的细胞因子。关节镜下灌洗和/或清扫，对某些膝关节骨关节炎患者（尤其是伴有半月板损伤的患者）有效。但是如果患者没有关节内紊乱或半月板损伤，关节镜下灌洗和清扫并不比闭合的潮式冲洗更有效。

小结

骨关节炎患者治疗方式的选择必须按个体化原则和按照症状的程度而异。如果症状较轻，可以选用患者的指导、物理和职业疗法以及其他非药物治疗；药物治疗有非鸦片类口服（对乙酰氨基酚）和局部用止痛剂。如果患者对这些方法不敏感，可采用NSAIDs加上非药物治疗；膝关节有积液时，关节抽液和关节腔内注射皮质激素较为合适；关节内透明质酸钠注射在短期内可以缓解疼痛症状；关节冲洗和关节镜下清扫不一定对每位患者有效，因此不应作为常规方法采用；严重的骨关节炎患者则可能需要手术治疗。

1. Dieppe P: In Russell R.G.G and Dieoe P.A.(Eds.): Osteoarthritis. 1991, IBC Technical Services Ltd., London, 4-23.
2. Badley EM, Thompson RP., Wood P.H.N. Int. J. Epidemiol., 1978;7:145-151.
3. Hardingham TE, Caterson B. Biochemistry of articular cartilage joint disease. In Russell RG and Dieoe PA (Eds.): Osteoarthritis. 1991, IBC Technical Services Ltd., London, 51-64.
4. Vane JR, Botting RM. Mechanism of action of aspirin-like drugs. Semin Arthritis Rheum, 1997; 26(1): 2-10.
5. Hawkey CJ. COX-2 inhibitors. Lancet, 1999; 353:307-314.
6. Simon LS. Preliminary study of the safety and efficacy of SC58635, a novel cyclo-oxygenase inhibitor. Arthritis and Rheumatism, 1998; 13:1591-1602.
7. Bradley JD, et al. Comparison of an anti-inflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of knee. New Engl J Med, 1991; 325: 87-91.
8. Chang RW, Falconer J, Stulberg SD, et al. A randomized, controlled trial of arthroscopic surgery versus closed-needle joint lavage for patients with Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum, 1993; 36: 289-296.

表、美国风湿病学会髋关节骨关节炎诊断标准（）

髋关节疼痛或以下项中至少出现项

血沉小于

显示股骨头或髋臼有骨赘

显示髋关节间隙变窄

表、美国风湿病学会膝关节骨关节炎诊断标准

膝关节疼痛和显示骨赘和以下项中至少出现项

年龄大于岁

晨僵时间小于分钟