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    小儿阅读障碍赶紧指导

    来源:39健康网社区 发布者: 时间:2009-01-19 11:37
    文章摘要: 发育性阅读障碍是一种特定性的阅读障碍,表现在对单词的解码异常,常由于先天性的语音加工过程或音素识别缺陷而引起。其他不同形式的书面语言问题,如拼写,阅读的流利性,阅
     发育性阅读障碍是一种特定性的阅读障碍,表现在对单词的解码异常,常由于先天性的语音加工过程或音素识别缺陷而引起。其他不同形式的书面语言问题,如拼写,阅读的流利性,阅读理解同时受损。阅读障碍没有对口头语言的理解困难。

      由于对阅读障碍尚无一个明确的定义,所以不能确定其发生率。据估计,约有15%的公立学校儿童因学习问题接受特殊训练,其中3%~5%可能有阅读障碍。阅读障碍与性别无关,虽然男孩的发生较女孩多。

      有阅读问题但非阅读障碍的儿童可能表现出词汇学习方面的问题,他们的问题常是由于书面和口头语言的理解困难或认识能力低下所导致的。

      病理生理学和病因学

      语音加工问题或因素识别的缺陷造成对声音的辨别,合成,记忆和分析的缺陷。听觉记忆,言语感知和词汇命名或词汇查寻方面的问题也常是病因之一。

      学习书面语言的衍生规则的能力不足常被认为是阅读障碍的一部分。例如,受损的儿童可能有确定词根或词干的困难,或确定单词中的哪个字母应跟在其他字母之后有困难,以及形成特定性的发音---音标联系有困难,例如元音形式,词缀,音节和词尾。

      阅读障碍被认为与大脑内在的功能有关,但实际原因不明。并有家族遗传倾向。脑血管意外,早产,宫内并发症都与阅读障碍有关。失读症,该病完全丧失了阅读能力,也可能因大脑的直接受损或创伤所致。

      阅读障碍主要是因为特异性的脑皮质功能障碍引起,这种障碍则是由于先天性神经发育异常所致。有推测是病变影响了特异性脑功能的整合以及它们之间的相互作用,也有迹象表明存在左右半球的不对称,神经元减少和左颞平面较小。大多数研究者赞同这样的观点,即阅读障碍与左脑半球有关,并与大脑负责语言联系(Wernick区),声音和言语产生(Broca区)的区域以及通过大脑上纵束连接这些区域的过程中发生功能性的障碍有关。角回,大脑枕中央区和右脑半球的功能或缺陷似乎可以造成对词汇的再认识问题。也有研究提示可能存在小脑和前庭的功能障碍,但尚未得到证实。

      非言语加工过程的缺陷如视感知的问题不再被认为是阅读障碍的原发因素,不过,视觉加工的异常的确能影响词的学习。慢视觉加工过程受到影响使得对细节的视觉记忆能力可能出现问题。有人提出大细胞系统的缺陷造成了与视觉相关的问题。眼动问题的影响尚未得到确证。不管怎样,没有强有力的证据支持阅读障碍的视觉亚型。

      症状和体征

      大多数阅读障碍在上幼儿园或小学一年级当学习出现问题时才被发现。不过,学龄前期的一些现象就可以表明阅读障碍的存在,如语言发育迟缓,构音障碍,字母记忆困难,数数,认颜色,尤其是有阅读和学习障碍的家族史。有语音加工问题的儿童经常会有出现以下困难:音的合成,词的节律,对词的发音位置的确认,将词分割为可发音的成分,按音的顺序重新组成词。在选择词(词的发现障碍),替代词,命名字母和图片时有延缓和迟疑的现象常是阅读障碍的早期症状。普遍存在的短期(工作)的听觉记忆和听觉排序的问题。

      许多阅读障碍者混淆相似的字母和词或视觉选择,字体识别,词汇中辅音/元音的识别(发音-音标联系)。在小学低年级儿童中常发生颠倒或视觉混淆,然而,大多数阅读和书写颠倒的发生是由于记忆的保持和回忆问题造成的阅读障碍者遗忘或混淆了相似结构字母和词的名称,结果d变成b,m变成w,h变成n,was变成saw,on变成no。

      诊断

      有言语获得或使用迟缓史的学生,在一年级期中或期末其词汇的学习没有提高,或阅读能力达不到与他们言语或智能相应的预期水平,就应进行测查。通常,最佳的诊断指标是学生在一年级对传统或典型的阅读方法的反应失败。注意保持,视觉选择性注意,相关配对学习(如发音与音标的匹配)以及听觉分析这几方面的不成熟和使用不当经常会与语音加工过程的障碍相混淆。如果有早期的症状和体征出现并有家族史,不要采取"等等看"的态度,应予及时处理。

      由于阅读障碍并非简单的"阅读困难",因此早期表现出词汇学习问题的学生需要阅读,语言和听觉以及认知的评价,目的是明确原因(语音加工问题的临床表现是诊断所必需的)并给学生指定最有效的指导方法。

      阅读评价应查找错误分型。一个全面的评价需测验词汇的再认和分析,流利程度(词汇再认和段落阅读的准确性和速度)以及读或听的理解。解码技能的评价采用对学生字母发音命名和发音-音标合成以及将音合成词的能力进行抽样测评。阅读评价也必须要着重于学生对词汇的理解,词的知识,思考和推理技能和学生对阅读过程的理解。

      语言和听力评价是检查口语和语音加工过程的缺陷,这种缺陷与智能和口语的音素构成缺陷无关。注意,记忆和推理等认知能力的检查对特异性的诊断也是必要的。

      心理评价常用来明确是否有情绪问题或精神障碍,这两方面均可加重阅读障碍。需详细了解是否有家族精神病史。

      还应进行眼(折射)和耳的(听力)评价。虽然大多儿科和神经科的检查结果不足以诊断,但经常会查出一些如神经发育不成熟的体征或软神经体征,而且神经科检查可以排除其他的疾病(如惊厥发作)。

      阅读障碍的亚型最近是根据与神经心理测验结果的相关错误分型而描述的。亚型的划分认为学生的阅读障碍可以分为明确的几组,这反映了中枢神经系统功能的差异(表262-4)。可以通过采用特异性的个体化方法提高治疗效果。

      预后和治疗

      学习阅读是一项复杂的活动,该活动将词的再认与对词和段落理解结合在一起。

      对词的再认的指导可以是直接的或是间接的。直接的指导是直截,明确的(如教特殊的语音技能时与其他的阅读指导分开)。间接的指导是含蓄的,不明讲的(如将基础语音教学技能融于阅读方案中作为补充的资料)。阅读指导也分为由上自下(通过整词或整体语言的方法来教孩子阅读)或由下自上(遵从由发音单位到词再到句的等级,逐级地教孩子阅读)两部分。阅读障碍的最初指导是直接的和由下自上的并强调按字母-语音系统进行解码和分析词的技术。提倡多种感觉方法,该方法包括整词的学习与视,听和触觉过程的整合教孩子发音,词和句。不主张典型的基础语音教学法,基础阅读方案和整体语言的过程。

      组合性技能指导包括教会学生将音组成词,将词分解成词的构成部分,辨认音在词中的位置。对于阅读理解的组合性技能,例如教学生如何辨认主要意思,回答问题,区分事实和细节以及推理性的阅读。

      间接治疗可作为对阅读指导的替代或补充但通常不包括对词再认的指导,解码或阅读理解。方法如验光配镜(视觉治疗,配有色的镜片或低度数的镜片等),塑型,知觉训练,听觉整合训练,生物反馈,神经感觉整合训练和应用运动医学的方法。大多数治疗方案的科学依据不足,故不在此推荐。

      药物治疗曾被提出,但未经证实。例如,有人建议用抗组胺和晕动症的药来改善某些因视听前庭功能受损造成的脑功能损害。吡拉西坦也因能提高某些高级认知功能而被研究。

      虽然阅读障碍是终生的问题并且很多患者永远不能达到完全的阅读能力,许多阅读障碍患者经过直接的指导,他们的功能性阅读技能还是得到了发展。补偿性的方法,如使用录音课文,阅读器和划线器,都是用来帮助患者进行更高层次的学习。如果阅读问题是与成熟性有关的,那么患者可能随着不断的成熟而克服早期的不足,然而如果存在语言受损或认知缺陷则阅读问题是永久存在的。

    (实习编辑:黄秀杰)

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